Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

РПЖ, № 2. 2010. С. 36 – 41.

Концепция многофакторного анализа социального поведения психически больных

Ф. В. Кондратьев

Социальное поведение – выражение личностного Я в ситуациях социальной деятельности. Личность и деятельность  – взаимосвязанные понятия, их связка – смысл. Эта взаимосвязь постулировалась уже в библейские времена: «По делам твоим будут судить о тебе».

Значение смысла  поведенческих проявлений для их понимания как действия было убедительно показано основоположником социальной психологии Mаx Weber (1921). Он   аргументировал положение  о том, что действие – это  есть любое человеческое поведение, которое обладает для субъекта смыслом. Стало быть, если возможно понять личностный смысл поведения, сопряженного с социальной ситуацией, то его следует квалифицировать  как социальное действие, а данное лицо как деятеля.

Сказанное не позволяет относить к  таким действиям  те поведенческие проявления, которые совершаются без участия личностного смысла, например, в состояниях острой дезинтеграции психической деятельности, при потери возможности сопротивляться ксенопатическим  «приказам», при кататонической импульсивности */, при глубокой деменции.  То же относится  к  рано начавшейся пропфшизофрении, исключающей возможность нормативно-смысловой социализации, и к глубокому шизофреническому дефекту, когда социальные смыслы поведения потеряны из-за разрыва с реальностью, в результате чего ранее сложившаяся личностно-нормативная индивидуальность уже не может быть полностью выражена. 
_________________
*/  – один из наблюдавших больных во время свидания с матерью  и эмоционально теплой с ней беседы, вдруг наносил  ей кулаком удары в лицо, и тут же со слезами, обнимая ее, говорил: «Мамочка! Это не я, это они ударили тебя моим кулаком».

Другой больной, лежащий в кататоническом ступоре, неожиданно поднялся,  молча подскочил к соседу по койке, также находящемся в ступоре, схватил того за голову и стопы и резким движением соединил их, переломив ему позвоночник, и сразу же лег на свою койку, застыв в прежней позе. После 6   процедур ЭСТ состояние практически нормализовалось, об эпизоде «агрессивного действия» ничего сказать не мог.

В  этих случаях нет участия социально-личностного фактора, несущего смысл поведенческого акта,   и поэтому, это не общественно опасное деяние. Даже совершенные такими больными убийства это не криминальная агрессия, а трагическое совпадение  –  случайная жертва   оказалась в  соприкосновении с потенциальной опасностью.

Деятельность понятие ситуативное – она всегда протекает в конкретных ситуациях, что позволяет выделить факторы «Личность» и «Ситуация» и  говорить  об их сущностном единстве в   деятельности. Исходя из этого свойства фактора «Личность», его  следует анализировать только в сопряженности  с фактором «Ситуация» (имеется в виду ситуация деятельности личности). Деятельность – интегральный результат этих факторов, которые создают системное единство   «Личность – Ситуация».

При анализе фактора «Личность» в аспекте  деятельности требуется определить, откуда, куда и как осуществляется деятельность в конкретных  ситуациях и как при этом понимаются смыслы данных ситуаций.

Любое  социальное действие начинается с той составляющей самосознания, которая определяет  понимание смысла роли и позиции   своего Я в ситуации действия (откуда  начинается деятельность)  и смысла самой ситуации. С этой позиции деятельность Я в данной ситуации имеет конкретную направленность (куда), определяемую смысловым содержанием константной составляющей самосознания личности  в виде ее социально-нравственных основ. Возможности достижения конечного результата в определенной  направленности  –  составляющая, характеризующая динамический потенциал личности (как). И ориентация позиции, с которой осуществляется деятельность, и определение ее направленности и способность к реализации – все это значимые составляющие конечного результата в виде определенного социального поведения (деятельности) в конкретной ситуации. Определение этих трех  ключевых составляющих (откуда, куда и как)  характеризуют интеграл  системы "Личность – Ситуация" в различных сферах деятельности.

Здоровье подразумевает возможность личности осмыслить ситуацию и реализовать себя в ней в деятельности, соответствующей своим нравственным основам. Однако при любой патологии (и соматической, и психической) в интеграл системы «Личность – Ситуация» входит фактор «Синдром». Этот фактор способен ограничить, изменить (извратить) или блокировать деятельность личности. В этой новой системе «Синдром – Личность – Ситуация»  социальная деятельность индивида изменяется соответственно конкретному содержанию и тяжести фактора «Синдром», это происходит и при физической и психической  патологии. Дальнейшая судьба заболевшего зависит от факторов «Личность» и «Ситуация». И при соматической и при психической патологии эти факторы могут усугубить проявления фактора «Синдром», но могут быть важными, иногда определяющими в судьбе больного факторами сопротивления болезни или посильного к ней приспособления вплоть до удовлетворяющего качества социальной деятельности (функционирования).

При анализе фактора «Синдром» следует определить ту патологию, которая нарушает самосознание. Выдающийся психолог С. Л. Рубинштейн (1946), характеризовал самосознание как личность, как  Я, которое в качестве субъекта присваивает себе все, что он, человек, относит к себе –  все исходящие от него дела и поступки и сознательно принимает на себя ответственность в качестве их автора и творца.

В плане социальной деятельности главным выражением самосознания являются экспектации. Экспектации это –  важнейшая составляющая части нормативного построения и упорядочивания системы интерперсональных связей и взаимоотношений в конкретных ситуациях социального действия на основе ожидания от окружающих поведения, соответствующего их ролевой позиции, и обязанности вести себя соответственно ожиданием других людей (Shibutani T., 1969).  При психической патологии расстройство экспектации   выражаются в  потере способности адекватного понимания роли и позиции своего  Я в системе социальных отношений из-за когнитивных нарушений в восприятии и осмыслении  конвенциальных ролей других лиц в различных сферах коммуникаций.

Нарушение, инакопонимание конвенциального значения смыслов слов, жестов, эмоций, социальных ролей, поступков окружающих и ситуаций действия в целом  дает больным только им понятный смысл происходящего и  соответственно этому инициирует их ответные действия.  Данное нарушение, являясь универсальным для всех бредовых и дементных состояний, вместе с тем   далеко не всегда представляется тотальным, охватывающим все аспекты социального поведения и оценки ситуации действия.  Это нарушение не всегда является стабильным по характеру своей выраженности: оно может быть как бы фоновым, внезапно резко актуализироваться и затем вновь уходить на второй план.

Не только нарушения адекватности экспектаций ролевых позиций является важной составляющей расстройств самосознания, отражающихся на   социальном поведении больных. Не меньшее значение имеет расстройство адекватности в понимании смысла самой ситуации действия, ее атрибутирования. По теории каузальной атрибуции, разъясняющей, что  ответы на вопросы, например: "Когда и кто по отношению к кому нечто сделал, как, для чего и почему? " (Gorlitz D., 1974) определяют понимание ситуации действия.

Согласно мнению наиболее авторитетного социального психолога нашего времени H. Heckhausen (1980),   "всякая мотивированная деятельность каузально атрибутируется»; эта способность определяет индивидуальные  возможности  человека  понимать  и прогнозировать причинно-следственные отношения.  Н.Hechausen считает, что при всяком научном объяснении поведения эти процессы необходимо учитывать независимо от того, является ли с позиций научного  анализа  подобное  атрибутирование  субъектом  действия "наивным", неполным или "ошибочным". Важно лишь, что сам субъект считает правильным, как он приходит к такому выводу, какую информацию использует, как ее обрабатывает.

К этому следует добавить утверждение G. Kelly (1963) о том, что "процессы атрибуции следует понимать не только как средства, обеспечивающие индивиду верное представление о мире, но и  как средства, побуждающие к контролю над этим миром и подтверждающие эффективность такого контроля".

В рамках нарушений   самосознания расстройства этих процессов атрибуции находятся не только источники неадекватных мотиваций, но и причины потери у больных контроля над своим поведением, и именно это расстройство определяет соответствующую избирательность в выборе внешней информации, что укрепляет их в правильности своего поведения.

Выраженность основного расстройства – расстройства   самосознания  – определяется  тяжестью психического состояния. В наибольшей степени она представлена при острых аффективно-бредовых состояниях, когда деструкция   самосознания практически тотальна. Наименьшая выраженность наблюдается при мягкой, «стационарной» шизофрении, при ремиссиях, а также при расстройствах личности (психопатиях), неглубокой умственной отсталости.

Наряду с текущим самосознанием, отражающим ситуационные переменные (самосознание в ситуации действия), которое может быть расстроено  наличной психопатологией, существуют (сосуществуют с ним) личностные константы, которые предопределяют направленность конкретного социального поведения. К ним в первую очередь относятся нравственная конституция, которая своими корнями исходит (иногда через поколения) к религиозным верованиям. Направленность конкретной социальной деятельности определяется той иерархией мотивов, которая актуальна при данной субъективной оценке конкретной ситуации и своей роли в ней.

В поисках ответов на вопрос «Куда направлена деятельность?» в конкретных ситуациях с определенных в них роли и позиций Я также помогают разработки социальных психологов. К числу  наиболее продуктивных из них  относится  концепция трехуровнего измерения сущности человека, наиболее полно в конце ХХ в. представленная выдающимся австрийским психоневрологом, психологом и социологом Виктором Франклом (V. Frankl, 1993). Речь идет о трех уровнях сущности человека, каждый из которых имеет свои параметры измерения:

– биологический уровень – все то, что характеризует человека как биологическое существо с соответствующими структурно-функциональными образованьями и проекциями на вышележащие уровни;

– психологический уровень –  собственно  психика  как  аппарат психической  деятельности, качества  функционирования  которого определяются полноценностью его биологического обеспечения "снизу" и характеризуют возможность функционирования высшего уровня, и

– уровень высший, социальный, в котором измеряются понятия смыслов, нравственных  ориентаций, духовности  – «ноэтический» уровень, по V. Frankl. Важно подчеркнуть, что речь идет о разных уровнях сущности одного и  того   же  субъекта,   раскрывающих  его  только  в параметрах  своего уровня измерения */.

Узко профессионально психиатр ограничен изучением расстройств параметров психологического уровня, но ему должно быть интересно и то, что лежит ниже этого уровня (например, организмические составляющие),  и то, что характеризует высший уровень.

В концепции многофакторного анализа социального поведения психически больных   важно подчеркнуть, что высший,  ноэтический уровень представляет сущность личности как социального деятеля, имеющего свободу в выборе своих поступков. Если эта сущность как образование сугубо социальное, духовное само по себе болеть не может, то аппарат психической деятельности  может  иметь  различные  формы  расстройств,  обусловленных патологией нижележащего уровня и выражающихся в тех или иных психопатологических интегралах, проецирующихся на высший уровень.
_______________________
*/ – на каждом  уровне человек может обнаруживать как нормативность, так и отклонения от нее. Так, Ф. М. Достоевский на биологическом уровне – нормостеник, на психологическом – эпилептик, на ноэтическом – великий гуманист. В целом подход к человеку как к трехмерному существу – основа христианской антропологии.

При наличии психопатологии (фактора «Синдром») возникающие расстройства этого аппарата, которые обеспечивают нормативность процессов восприятия, интрапсихической переработки и эффекторного   звена (функций  так   называемой   «сеченовской дуги»),   в проекции на высший уровень выражаются в нарушениях социальной деятельности. Однако поведение, которое может казаться странным, ненормальным может иметь и иные детерминанты. Неповторимая индивидуальность личности больного, сущности его бытия, самопонимания смысла своего существования в мире – его экзистенция,  может  сама по себе, по своим смыслам обусловить действия, которые внешне могут казаться «ненормальными», но по существу быть нормативными для данной личности и соответствовать ее нравственным ориентациям (здесь можно упомянуть нормативность диссидентства некоторых больных шизофренией). Эти ориентации, относящиеся к духовному уровню человека, предопределяют особенности (смысловую направленность) поведения. Проблема мотивации поведения человека в сопряженности с нравственностью в психологии  и психиатрии разработана слабо, они находятся как бы «по ту сторону добра и зал», а значит и по ту сторону реальной жизни. В реальной же жизни каждый поступок человека, всякое чувство, любая мысль имеют нравственную (или безнравственную) окраску. Выдающийся психиатр и персонолог   А.Д. Зурабашвили (1971, 1982, 1984) также неоднократно подчеркивал, что не только на поздних стадиях шизофрении, но даже "в случаях полного руинирования интеллекта грубо органической природы при абсолютной дезориентации и потери памяти, отмечались активные следы специфически человеческого качества –  представлений о морали, добре и зле", и приводил соответствующие примеры.

Всякая конкретная направленность  в  каком-либо отдельном аспекте деятельности отражает общий вектор нравственной направленности личности, то есть ту совокупность  взглядов, идей и убеждений человека, которые стали руководящими в его активной деятельности и характеризуют  стиль построения межличностных отношений, модус поведения в социальной сфере, то есть то, чем характеризуется нравственная конституция индивида. Различные черты, составляющие содержательную часть личности, могут определять конкретное социальное поведение. Альтернативные ряды нравственных ориентациий отражают допустимость или недопустимость  агрессии, пренебрежения чужими интересами ради своих, приемлемость или неприемлемость нарушений общепринятых морально-этических норм и правил межличностных отношений, наличие или отсутствие чувства социального долга и  еще  многое  другое, что  может  характеризовать личностную направленность в целом и в конкретной системе социальных связей. Мы умышленно ограничили описание таких черт, потому что, во-первых, далеко не все они значимы при определении судьбы конкретного больного, а во-вторых, их трудно полностью перечислить, например, R. B. Cattell разрабатывая свой 16-факторный личностный тест, насчитал свыше 4500 черт, имеющих морально-этический, социальный оттенок, W. Klages   только в немецком языке выделил 4.000 слов, отражающих духовное содержание личности.

Важно то, что та или иная черта не проявляется в личности полностью: больной (так же как и здоровый) может быть принципиально честен, порядочен в сфере одних социальных связей и может обнаруживать противоположные качества в других; именно поэтому при исследовании этой второй составляющей важна конкретизация круга социальных отношений, в которой определяется направленность. При определении вектора направленности следует ориентироваться не на субъективную самооценку, а на объективные данные всего предшествующего поведения. K. Leonhard (1981) в своей типологии личности специально подчеркивал, что заявления обследуемого могут служить лишь ориентиром, критерии же определения личности – это особенности поведения человека в конкретных ситуациях.

Следующим компонентом единства «Личность – деятельность» является структура личности, определяющая ее операционно-энергетические (реализующие) возможности («как осуществляется деятельность»).

Качества, определяющие  способности (возможности) к  осуществлению  деятельности  также  очень многочисленны  и могут по-разному проявляться в зависимости от направленности деятельности. Так, W. H. Sheldon (1942), изучая разнообразие темпераментов, выписал из литературы по психологии личности 650 наименований черт, характеризующих динамические особенности личности. В   плане социального поведения особо значимым является выделение двух противоположных рядов: стеничность, активность, решительность и настойчивость при реализации своих намерений, аффективный напор при защите своего мнения или же пассивность, боязливость, неуверенность в себе, подчиняемость, внушаемость, отсутствие собственной инициативы при реализации своих намерений.

При психических заболеваниях чаще всего изменения в этой личностной составляющей происходят в сторону снижения витального тонуса, развития апатико-абулических проявлений, но могут выражаться и резким повышением активности (маниакальные синдромы), и определенным расслоением (гиперактивность в одних сферах и аспонтанность в других).

Поражение каждой из выделенных составляющих далеко не всегда бывает тотальным, чаще всего оно избирательно, что   дает основание говорить о частичной сохранности личности. Более того, нарушения в каждой из составляющих обычно развиваются неравномерно, причем эта десинхронизация в развитии расстройств единства «Личность – деятельность» может проявляться по-разному в  различных социальных сферах. Конкретный характер каждого нарушения в каждой из выделенных составляющих при наличии относительной сохранности иных  элементов  той  же  или  других составляющих фактора «Личность» образует индивидуальный комплекс детерминант поведения.

Отмеченные три составляющие не охватывают все стороны, которые могут характеризовать личность как индивид (например, интеллект, запас знаний и др.), однако они могут  ориентировать  психиатра  при прогнозировании поведения больного и представлять его как социального деятеля.

Те индивидуальные психические свойства, которые входят в структуру выделенных составляющих и не  подверглись  болезненным изменениям (а  стало  быть, их  нельзя  психопатологически квалифицировать), остались относительно сохранными с преморбидного периода и являются значимыми факторами, определяющими альтернативы поведения. Учитывая именно эти сохранные свойства психики, причастные к ориентации позиции и роли  Я, направленности деятельности и способности к ее реализации при тех или иных ситуационных обстоятельствах, можно определять роль личности как фактора, влияющего на социальную деятельность, в том числе повышающего или снижающего адаптивные возможности и  вероятность совершения общественно опасного деяния. На основании вариаций данных составляющих (их сохранности или психопатологической измененности) представляется возможным определить не только иерархию факторов риска опасного поведения, но и их динамику с выделением относительно устойчивых и менее постоянных, переменных факторов этого риска.

Различая в детерминантах поведения психически больных психопатологический и личностный фактор, к первому следует относить все то, что болезненно изменяет личность, лишает ее способности социально-психологически адекватно инициировать, организовывать и осознавать свое поведение, свою деятельность. Вместе с тем, эти личностные изменения, строго говоря, относятся к структуре личности – личности новой, больной и она при этих качествах будет продолжать составлять   единство "Личность-деятельность", проявляясь своими и измененными и сохранными сторонами.  

И, наконец, в концепции многофакторного анализа социального поведения личности при наличии психической патологии следует определить роль фактора «Ситуация». Разные  ситуации предъявляют разные требования к возможностям личности адекватно определить смыслы роли и позиции своего Я в этих ситуациях, инициировать и осуществить адекватные действия.

Следует различать по крайне мере три варианта ситуаций: ситуации ординарные, в которых сформировались стереотипы поведения, исходящие как от психопатологически измененных, так и психологически сохранных составляющих фактора «Личность»; экстремальные ситуации, которые требуют оперативного и адекватного  ее атрибутирования; ситуации, которые предъявляют требования четкого выражения личностной направленности.

Стереотипные ситуации характеризуются сложившимися интерперсональными отношениями, устойчивым уровнем качества жизни, отсутствием стрессов и нестандартных воздействий на личность и являются обыденными для больного.   Эти ситуации в одних случаях могут быть благоприятными для адаптивного поведения больных, в других случаях они могут содержать обстоятельства, затрудняющие такое поведение и даже провоцирующие социально опасные действия.

В  случаях резкого нарушения жизненного стереотипа, при внезапном предъявлении ситуационных требований, с которыми ранее сталкиваться не приходилось, возникают реакции растерянности с выраженными когнитивно-смысловыми нарушениями. Неспособность   оперативно и адекватно атрибутировать новую ситуацию, невозможность актуализировать и приспособить прежние поведенческие навыки для их использования в неожиданно возникшей экстремальной для больного ситуации приводят к несостоятельности в его поведенческих реакциях: действия начинались в неправильной последовательности, в несоразмерном объеме и по существу выражают острую деструктивность самосознания в этот ситуационный период.

Третий вариант ситуаций возникает тогда, когда они имеют бредовую интерпретацию. Больной должен четко определить направленность своего поведения, как себя в ней вести. Здесь описан широкий диапазон вариантов конкретного поведения от активного  противоборства, которое  иногда выражается в совершении общественно опасных действий (ООД), а иногда в деятельности носящей гиперсоциальный характер [И.К. Янушевский (1948) описал больного, который для выхода из бредовой ситуации развил деятельность, за которую был награжден орденом Ленина]. Имеют место и варианты пассивного приспособления к ситуациям, имеющим бредовую оценку. Здесь видна роль операционно-энергетической составляющей фактора «Личность».

При анализе конкретного социального поведения психически больных труднее всего установить  изолированность роли какого-либо из факторов, составляющих систему "Синдром – Личность – Ситуация", все их варианты находятся во взаимосочетаниях. Эти составляющие по существу  представляют  лишь "отдельные входы" в единую систему внутренне взаимосвязанных детерминант социальной деятельности. Поэтому последнее следует рассматривать как определенный интегральный результат многих детерминант поведения, которые не могут анализироваться вне целостного подхода ко всем расстройствам, формирующимся  в  процессе  развития  заболевания, сложившихся морально-нравственных особенностей  личности и ее существования в многообразии социальных взаимосвязей и ситуаций. 

Исходя из этого в отношении психически больных их ООД вполне правомерно рассматривать как конкретные социальные действия, совершенные в определенной социальной (точнее антисоциальной) направленности с позиции личностно субъективного понимания смыслов роли и позиции своего  Я  в данной конкретной ситуации и смыслов самой ситуации действия. Такое понимание сущности ООД лежит в основе структурного анализа изменения деятельности человека в результате психического заболевания и обосновывает в понимании конкретного социального поведения психически больных использование концепции "Синдром – Личность – Ситуация", что нами было изложено в ряде публикаций (Кондратьев Ф. В., 1977, 1981, 1984, 1988 и др.). Это положение делает несостоятельными рассуждения о «механизмах» ООД, поскольку они редуцируют деятельность психически больной личности до горизонтальных причинно-следственных отношений  (психопатология – криминал), тогда как всякие действия являются результатом многомерных смысловых измерений.

Литература

Зурабашвили А.Д. Проблемы шизофрении в аспекте персоналогии// Вестник АМН СССР. 1971. N 5 С. 6 - 8.
Зурабашвили А.Д. К проблеме саногенеза шизофрении// Вопросы психоневро­логии. Вып 9. Баку, 1982. C. 30 - 37. цит. стр.31
Зурабашвили А.Д. Вопросы морали в психиатрии// Вопросы методологии в психиатрии (материалы симпозиума). М. 1984. С. 17 - 25.
Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрическое значение особенностей личности психически больных // В кн.: Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии. М., 1977. – С. 17-28.
Кондратьев Ф.В. Анализ структуры личности больных шизофренией в плане их социальной опасности // В кн.: Клинико-социальные аспекты профилактики общественно опасных действий психически больных. М., 1981. - С. 17-27.
Кондратьев Ф.В. Роль личности в опасном поведении психически больных // В кн.: Вопросы соотношения биологического и социального в психиатрии. М., 1984. – С. 83-93.
Кондратьев Ф.В. Системно-структурный подход как когнитивный базис судебно-психиатрического исследования // Материалы УШ Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов.  М., 1988.  - С. 349 -353.
Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии. – М., - 1946. – 704 с.
Янушевский И.К. К вопросу о компенсации шизофренического дефекта в условиях военного времени // Проблемы современной психиатрии. АМН СССР. М., 1948. 365-373. 
Frankl V. (Франкл В.) Человек в поисках смысла. М., 1990. 336 с. 
Heckhausen H.  Motivatuon und Handeln. Berlin – Heldelberg – New York,  1980. – 763 s.         
Kelly G. A theory of  personality: The psychology of  personal constructs. New York: Norton. – 1963.
Shibutani Tamotsu  - Society and Personality (Социальная психология, пер. с англ.) М. - “Прогресс”. 1969. -  522 с.
Weber  M. Gesammelte Politische Schriften. Tubingen, 1921.